All fields are required.

Close Appointment form
Ρήξη πρόσθιου χιαστού συνδέσμου – Tear of the anterior cruciate ligament – ACL

Η ρήξη του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου είναι μια συνήθης κάκωση της άρθρωσης του γόνατος συχνή στους αθλητές και όχι μόνο. Ο πρόσθιος χιαστός σύνδεσμος είναι ένας από τους πιο σημαντικούς συνδέσμους του γόνατος.

Προσφέρει σταθερότητα στο γόνατο, αποτρέπει και σταθεροποιεί κινήσεις όπως η υπερβολική στροφή του γόνατος , την υπερέκταση και την πρόσθια μετατόπισης της κνήμης σε σχέση με το μηρό. Όταν οι παραπάνω κινήσεις γίνουν σε μεγάλη δύναμη και σε μεγάλο βαθμό, τέτοιο ώστε να ξεπερνά τις δυνάμεις του πρόσθιου χιαστού , έχουμε ρήξη του συνδέσμου.

 

ΑΝΑΤΟΜΙΑ

 

Οι βασικοί σύνδεσμοι του γόνατος (knee ligaments) είναι τέσσερις: δύο πλάγιοι και δύο χιαστοί.

Ο έσω πλάγιος (MCL) βρίσκεται στην εσωτερική πλευρά του γόνατος και δεν το αφήνει να λυγίσει προς τα έσω. Αντίστοιχα ο έξω πλάγιος (LCL) διατείνεται όταν το γόνατο τείνει να λυγίσει προς τα έξω. Οι χιαστοί βρίσκονται στο κέντρο του γόνατος, ο πρόσθιος χιαστός σύνδεσμος (ACL) δεν επιτρέπει στο άπω οστούν, την κνήμη, να φύγει προς τα εμπρός ενώ ο οπίσθιος χιαστός (PCL) την συγκρατεί ώστε να μην φύγει προς τα πίσω.

Οι συχνότερες συνδεσμικές κακώσεις του γόνατος είναι η ρήξη του έσω πλαγίου και του προσθίου χιαστού.

Ο πρόσθιος χιαστός σύνδεσμος φέρεται από τον πρόσθιο μεσογλήνιο βόθρο της κνήμης στη μεσοκονδύλια (έσω) επιφάνεια του έσω μηριαίου κονδύλου. Είναι υπεύθυνος σε ποσοστό 85% για τον περιορισμό της πρόσθιας μετατόπισης της κνήμης σε σχέση με το μηριαίο. Επίσης, συμμετέχει δευτερευόντως ως στροφικός σταθεροποιητής της κνήμης και σταθεροπoιητής σε δυνάμεις βλαισότητας/ ραιβότητας.

 

 

Αποτελείται από δύο μοίρες, την πρόσθια-έσω και την οπίσθια-έξω. Η πρόσθια-έσω μοίρα είναι μακρύτερη, περισσότερο ευάλωτη σε τραυματισμούς, και είναι σε τάση όταν το γόνατο είναι σε 90° κάμψη και χαλαρώνει κατά την έκταση. Η οπίσθια-έξω μοίρα βρίσκεται σε μερική χαλάρωση σε κάμψη με μέγιστη τάση στις 30° κάμψη. Οι βιομηχανικές μελέτες έχουν δείξει ότι η οπίσθια-έξω μοίρα ελέγχει περισσότερο τη στροφική σταθερότητα.

Η αιμάτωση του συνδέσμου γίνεται από την έσω αρτηρία του γόνατος που είναι κλάδος της ιγνυακής και εισέρχεται στον ΠΧΣ από την μηριαία προσφυσή του. Ο ΠΧΣ νευρώνεται από οπίσθια θυλακικά νεύρα (κλάδους του κνημιαίου νεύρου). Οι ίνες του συνδέσμου ποικίλλουν σε μήκος, ανάλογα με τη θέση τους και το ύψος του ασθενούς. Οι διαστάσεις του ΠΧΣ είναι 33mm x 11mm κατά μέσο όρο.

Η ρήξη πρόσθιου χιαστού δεν δημιουργεί συχνά σημαντικό πρόβλημα επειδή συνήθως είναι μερική. Ακόμα και οι πιο σοβαρές αντιμετωπίζονται με συντηρητική αγωγή χωρίς την ανάγκη χειρουργικής επέμβασης καθώς επουλώνονται από μόνες τους. Αντίθετα η ρήξη πρόσθιου χιαστού είναι συνήθως ολική ενώ οι περιπτώσεις αυτόματης επούλωσης είναι ελάχιστες.

 

ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΚΑΚΩΣΗΣ

 

Ο πιο συνηθισμένος μηχανισμός ρήξης του προσθίου χιαστού συνδέσμου στα πλαίσια αθλητικών δραστηριοτήτων είναι ο λεγόμενος μηχανισμός μη επαφής (non-contact mechanism). Με το πέλμα σταθερό στο έδαφος και απότομη στροφή του κορμού, νοιώθει κανείς ένα ξαφνικό ήχο ρήξης στο γόνατο που συνοδεύεται από έντονο πόνο. Η εμβιομηχανική εξήγηση είναι ότι επέρχεται ρήξη του συνδέσμου κατά την στροφή του κορμού και κατ’ επέκταση του μηρού επί της κνήμης, αφού η διακονδύλια μηριαία εντομή αποσπάει τον σύνδεσμο κατά την κίνηση αυτή.

 

img_54ddb74e341b7

Πολλοί άλλοι παράγοντες έχουν ενοχοποιηθεί για την ρήξη του ACL, πέραν της προαναφερθείσας ανατομικής ιδιαιτερότητας θέσης του συνδέσμου. Είναι γνωστή η στατιστικά σημαντική συχνότητα ρήξης στο γυναικείο φύλο πιθανότατα λόγω της ιστολογικής εντόπισης ορμονικών υποδοχέων στον σύνδεσμο και μάλιστα σε συνάρτηση με την έμμηνο ρύση.

 

 

Άλλος μηχανισμός ρήξης του ACL είναι ο μηχανισμός τύπου επαφής (contact mechanism), όταν κάποιος τραυματίζει τον σύνδεσμο ως συνέπεια άμεσης πλήξης του γόνατος σε κάποιον άλλο αθλητή ή στο έδαφος. Σε αυτές τις περιπτώσεις αναμένονται και απαντώνται συχνά και παράπλευρες κακώσεις των λοιπών ανατομικών στοιχείων της άρθρωσης, τόσο συνδεσμικών όσο και οστικών.

 

img_54ddb7703bd9c

 

 

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Αναντικατάστατα εργαλεία που στοιχειοθετούν την διαγνωστική προσέγγιση της ρήξης του συνδέσμου είναι φυσικά η λήψη ενός λεπτομερούς και πλήρους ιστορικού του μηχανισμού κάκωσης και η εξειδικευμένη αντικειμενική εξέταση της άρθρωσης του γόνατος από κάποιον ειδικό ορθοπαιδικό. Επικουρικά μπορούν να διενεργηθούν και απεικονιστικές μεθόδοι με εξέχουσα θέση να καταλαμβάνει η μαγνητική τομογραφία.

Βασικά στοιχεία του ιστορικού αποτελούν το ηχητικό αίσθημα της ρήξης του συνδέσμου, η αδυναμία συνέχισης της δραστηριότητας και η απομάκρυνση από αυτή, το οίδημα που συνοδεύει την άρθρωση άμεσα μετατραυματικά και που οφείλεται στην ενδαρθρική συλλογή αίματος (αίμαρθρο), η αδυναμία αυτόνομης χρήσης της άρθρωσης για λίγες ημέρες και η χρήση υποβοηθημάτων.

Στην κλινική εξέταση ο ειδικός ορθοπαιδικός χρησιμοποιώντας μερικά ειδικά για τον ACL τεστ ελέγχει την λειτουργικότητά του. Περιοριστικός παράγοντας για μερικά από αυτά είναι η ευαισθησία της άρθρωσης. Η εκτίμηση ξεκινά επισκοπικά με τον έλεγχο του βαδίσματος του ασθενή, της ανταλγικής θέσης που λαμβάνει το σκέλος στην εξεταστική κλίνη, της ενδεχόμενης ασυμμετρίας της άρθρωσης, την εξάλειψη των φυσικών βοθρίων πέριξ της επιγονατίδας (που υποδεικνύει αίμαρθρο). Συνεχίζει με την ψηλάφηση των ανατομικών δομών της άρθρωσης και την διενέργεια χειρισμών ελέγχου, όπως οι δοκίμασίες Lachman Test (έλξη της κνήμης προς τα εμπρός με το γόνατο σε 300 κάμψη), Pivot Shift Test (ασθενής σε ύπτια θέση με το ισχίο σε παθητική κάμψη 300, έσω στροφή της κνήμης κατά 200 και έκταση του γόνατος, βλαισότητα της άρθρωσης ενώ επανακάμπτεται και έλεγχος αστάθειας της) και Anterior Drawer Test (ασθενής σε ύπτια θέση με το ισχίο σε παθητική κάμψη 450, γόνατο σε κάμψη 90 και πέλματα να ακουμπούν την κλίνη ενώ ο ιατρός με τους αντίχειρες στο μεσάρθριο διάστημα κεντρικά έλκει πρόσθια την κνήμη).

 

 

Μερικά στοιχεία των προαναφερθέντων δοκιμασιών είναι υποκειμενικά, αλλά αποκτούν σημασία στα χέρια ενός ειδικού ιατρού. Πρέπει να γίνονται πάντα απαλά, χωρίς πόνο, καθώς αποδίδουν μόνο όταν ο ασθενής είναι χαλαρός.

Η τελική επιβεβαίωση της διάγνωσης γίνεται με τις απεικονιστικές εξετάσεις, αρχικά με μια ακτινογραφία σε ειδικές θέσεις του γόνατος και κυρίως με την μαγνητική τομογραφία του γόνατος (MRI). Η εξέταση αυτή απεικονίζει ακριβέστερα τα μαλακά μόρια και ως εκ τούτου δίνει επίσης πληροφορίες για πιθανό τραυματισμό και άλλων ενδοαρθρικών στοιχείων όπως είναι οι μηνίσκοι, οι πλάγιοι σύνδεσμοι και ο αρθρικός χόνδρος.

 

ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

 

Η ρήξη του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου δεν χρήζει απαραίτητα χειρουργικής αντιμετώπισης, αφού δεν περιπλέκει ιδιαίτερα την καθημερινότητα των μη-αθλητών ασθενών, οι λειτουργικές απαιτήσεις των οποίων δεν είναι όπως εκείνες των αθλητών. Έτσι δεν παρατηρείται γενικά αστάθεια της άρθρωσης του γόνατος λόγω της ρήξης του συνδέσμου αν δεν συμμετέχει κανείς σε αθλητικές δραστηριότητες. Οι ασθενείς αυτοί μπορούν να ακολουθήσουν ένα εξατομικευμένο πρόγραμμα φυσιοθεραπευτικής αγωγής στα πλαίσια μιας συντηρητικής προσέγγισης του προβλήματος.

Ωστόσο υπάρχουν και περιπτώσεις όπου παρατηρείται σημαντική στροφική αστάθεια εξαρχής. Σε αυτούς τους ασθενείς, που αποτελούν μία σημαντική μερίδα των ρήξεων προσθίου χιαστού, η αποτελεσματικότητα της συντηρητικής θεραπείας σαφώς αμφισβητείται. Και σε αυτές τις περιπτώσεις προβλέπονται διάφορα πρωτόκολλα αποκατάστασης, αλλά η προοπτική να οδηγηθούν σε χειρουργική αποκατάσταση γίνεται ολοένα και πιο ορατή.

Τα προγράμματα αποκατάστασης στοχεύουν στην ενδυνάμωση των οπίσθιων μηριαίων καθώς και του τετρακεφάλου οι οποίοι συγκρατούν την κνήμη σε σχέση με το μηριαίο οστούν και έτσι οι μεν περιορίζουν την πρόσθια μετατόπιση της κνήμης και ο δε τετρακέφαλος διατηρεί την ισορροπία της άρθρωσης.

 

 

Ωστόσο η προσθιοπίσθια μετατόπιση δεν είναι το μοναδικό πρόβλημα της ρήξης του πρόσθιου χιαστού αφού ο ίδιος είναι υπεύθυνος και για στροφική σταθερότητα, που βασίζεται στην ανατομική του ιδιαιτερότητα. Αυτή η δυαδική του σημασία προσδίδει στο γόνατο την ευστάθεια που το χαρακτηρίζει κατά την κίνησή του.

 

 

 

 

Αυτή η απώλεια της στροφικής σταθερότητας είναι που προκαλεί τα περισσότερα προβλήματα. Η κίνηση σε ένα γόνατο που κινείται ελεγχόμενα σε ευθεία δεν αντιλαμβάνεται αστάθεια. Όταν όμως απαιτείται πολυπλοκότητα κινήσεων όπου ενέχονται και στροφικές παραμέτροι τότε το παραγόμενο αίσθημα είναι αυτό της αστάθειας με τα δύο οστά να παρεκλίνουν το ένα ως προς στο άλλο, χάνοντας τη επαλληλία τους. Γι’ αυτόν το λόγο ιδιαίτερη έμφαση δίδεται στην επαναπόκτηση της ιδιοδεκτικότητας (proprioception). Ιδιοδεκτικότητα είναι η αντίληψη αίσθησης της κίνησης του σώματος, η αίσθηση συνειδητοποίησης των μυών και η αντίληψη των λειτουργιών τους από το άτομο και εν γένει η γνώση του πού και με ποιόν τρόπο βρίσκεται το σώμα μας στο χώρο και με ποιόν τρόπο κινείται σε αυτόν. Η άρθρωση έτσι επανεκπαιδεύεται και αποκτά την ικανότητα να ανταπεξέρχεται πιο ικανά στα ερεθίσματα.

 

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ

 

Η τάση για χειρουργική αποκατάσταση της ρήξεως του προσθίου χιαστού άρχισε στα μέσα της δεκαετίας του ’60 και συνάδει με μελέτες κατανόησης των εμβιομηχανικών ιδιοτήτων του συνδέσμου. Ωστόσο φτάσαμε δεκαετία του ΄80 για να γίνουμε μάρτυρες μιας συντονισμένης και εμπεριστατωμένης προσπάθειας με διάφορες τεχνικές αντικατάστασης του συνδέσμου με συνθετικά ή μη μοσχεύματα.

Αρχικά χρησιμοποιήθηκαν κυρίως συνθετικά μοσχεύματα αλλά σύντομα φάνηκαν περιορισμοί στη χρήση τους που οφείλονταν σε μετεγχειρητικά προβλήματα (αυξημένο ποσοστό λοιμώξεων, αντιδραστική υμενίτιδα, αυξημένη πιθανότητα αρθροϊνωσης) και το ποσοστό επιτυχίας δεν ξεπέρασε ποτέ το 65-70%.

Ένα ιδιαίτερο μειονέκτημα των συνθετικών μοσχευμάτων είναι και η αδυναμία μας να παράγουμε μοσχεύματα που να αναπαράγουν τις εμβιομηχανικές ιδιότητες του φυσικού ιστού και το όριο αντοχής του, με αποτέλεσμα συχνές αστοχίες του υλικού και ρήξη. Μέσα στην δεκαετία του ΄90 σχεδόν εγκαταλήφθηκαν και μόσχευμα επιλογής πλέον διεθνώς για ρήξεις του προσθίου χιαστού είναι τα αυτόλογα μοσχεύματα (autologous grafts), δηλαδή τένοντες οι οποίοι αφαιρούνται με μικρή τομή από το ίδιο το ανθρώπινο σώμα και τοποθετούνται στην θέση του ρηχθέντος προσθίου χιαστού.

Αρχικά δημοφιλές μόσχευμα υπήρξε η μεσαία λωρίδα του επιγονατιδικού τένοντα ( BTB graft). Αφαιρείται το κεντρικό τρίτημόριο του επιγονατιδικού τένοντα, μαζί με οστικά τεμάχια από την έκφυση και την κατάφυση. Στην συνέχεια δημιουργούμε δύο τούνελ αντίστοιχης διαμέτρου στον μηρό και στην κνήμη και περνάμε το μόσχευμα υπό αρθροσκοπικό έλεγχο. Η τελική καθήλωση μέσα στα τούνελ γίνεται με βίδες (από απορροφήσιμο ή μη υλικό) οι οποίες σφηνώνουν το μόσχευμα μέσα σε αυτά.

 

 

Στα θετικά αυτής της μεθόδου είναι η πολύ καλή αντοχή του μοσχεύματος και η οστική καθήλωση. Στα αρνητικά του είναι το υψηλό ποσοστό τενοντίτιδας στο σημείο λήψης του μοσχεύματος. Αυτό συχνά καθυστερεί την ανάκτηση ικανοποιητικής μάζας του τετρακέφαλου κατά την διάρκεια της αποκατάστασης και προκαλεί την δυσφορία των ασθενών.

Το ενδιαφέρον έτσι στράφηκε σε μοσχεύματα από τους οπίσθιους μηριαίους. Αυτά τα μοσχεύματα είχαν χρησιμοποιηθεί και στο παρελθόν αλλά το κύριο πρόβλημα ήταν η αδυναμία ικανοποιητικής καθήλωσής τους. Με την εξέλιξη των συστημάτων καθήλωσης η δημοτικότητά τους ανέβηκε και πλέον προτιμούνται από την πλειονότητα των χειρουργών διεθνώς ενώ φαίνεται να είναι και καλύτερα αποδεκτά από τους ασθενείς.

 

 

Στην τεχνική της αποκατάστασης με μόσχευμα οπίσθιων μηριαίων, οι δύο τένοντες που χρησιμοποιούνται είναι ο ημιτενοντώδης και ο ισχνός. Η λήψη του μοσχεύματος επιτυγχάνεται με τομή 4-5 cm στο ύψος του χήνειου ποδός με ειδικό εργαλείο. Οι τένοντες αναδιπλώνονται ώστε να σχηματισθεί μια τετραπλή δέσμη την οποία και περνάμε μέσα από τα διαμορφωμένα τούνελ της κνήμης και του μηρού αρθροσκοπικά. Η καθήλωση του μοσχεύματος επιτυγχάνεται με διάφορα συστήματα και τεχνικές ώστε να επιτευχθεί ικανή αντοχή 900Newton περίπου, ώστε να μπορεί να κινητοποιηθεί με ασφάλεια ο ασθενής.

 

 

Άλλη δημοφιλής τεχνική είναι η χρήση τα τελευταία χρόνια αλλομοσχευμάτων. Πρόκειται για τενόντια μοσχεύματα ανθρώπινης προέλευσης από δότες, τα οποία φυλάσσονται σε τράπεζες ιστών. Είναι σαφές πως η χρήση τους μειώσει αισθητά το χειρουργικό τραύμα στον ασθενή.

Τα τελευταία χρόνια έχουν χρησιμοποιηθεί με αμφιλεγόμενα αποτελέσματα τεχνικές όπως αυτή της διπλής δέσμης, όπου διενεργούνται ξεχωριστά τούνελ για δύο διπλά αντί για ένα τετραπλό μόσχευμα. Συχνά όμως ένα από τα δύο αστοχεί λειτουργικά, συνήθως αυτό του ισχνού.

Σε ερευνητικό στάδιο βρίσκονται επίσης υβριδικά συστήματα καθήλωσης με ένα τούνελ στον μηρό και δύο ξεχωριστά στην κνήμη. Αυτό ίσως αποτελέσει στο μέλλον την χρυσή τομή και λύσει κάποια από τα προβλήματα των υπόλοιπων τεχνικών.

Ανεξάρτητα της χρησιμοποιούμενης τεχνικής και τύπου μοσχεύματος και σε κατάλληλα χειρουργικά χέρια η συνδεσμοπλαστική του πρόσθιου χιαστού έχει δημοσιευμένα αρκετά υψηλά ποσοστά επιτυχίας, άνω του 90%.

 

ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ

 

Συνήθως ο ασθενής παραμένει σε νοσηλεία για ένα 24ωρο. Την επόμενη εξέρχεται με εφαρμογή νάρθηκα προστασίας της συνδεσμοπλαστικής και χρησιμοποιεί βακτηρίες μασχάλης. Έπειτα εντάσσεται σε εξατομικευμένο πρόγραμμα φυσιοθεραπείας. Η χρήση υποβοηθημάτων βάδισης ενθαρρύνεται για 7-12 ημέρες ενώ μετά δύναται να κινείται με ειδικό νάρθηκα λειτουργικό 4 σημείων στήριξης. Δεν συνίσταται οδήγηση για περίπου ένα μήνα ενώ μετά από το πέρας δύο μηνών μπορούν πλέον να ενταχθούν σε προγράμματα αθλητικών δραστηριοτήτων. Το όλο πρόγραμμα βρίσκεται υπό στενή φυσιοθεραπευτική παρακολούθηση και πάντα σε συνάρτηση με τις επαγγελματικές και λειτουργικές απαιτήσεις του ασθενούς. Για τους αθλητές η ελεύθερη προπόνηση γίνεται μετά τους 4 μήνες.

http://www.ouh.nhs.uk/patient-guide/leaflets/files%5C121210acl.pdf

 

FAQs

Έχω ρήξη του προσθίου χιαστού εδώ και αρκετά χρόνια. Πότε κρίνεται απαραίτητο να χειρουργηθώ;

Η απάντηση δεν είναι τόσο άμεση. Πρέπει να ληφθεί υπ΄όψιν ο αριθμός των επεισοδίων αστάθειας που έχει βιώσει ο ασθενής από την ρήξη μέχρι σήμερα. Επίσης είναι σημαντικό να σκεφτούμε το γεγονός πως όσο ένα γόνατο με αυτήν τη βλάβη αφήνεται στο χρόνο τόσο πιο έντονη θα είναι η επίδραση των επαναλαμβανόμενων μικροτραυματισμών που λαμβάνουν χώρα σε κάθε επεισόδιο αστάθειας. Σε κάθε επεισόδιο στροφικής αστάθειας τραυματίζονται ο αρθρικός χόνδρος, οι μηνίσκοι και σε βάθος χρόνου οδηγούμαστε στην ανάπτυξη οστεοαρθρίτιδας.

Πολλές φορές ο ασθενής δεν βιώνει αστάθεια. Πρόκειται για άτομα που έχουν περιορίσει δραστικά τις δραστηριότητές τους συνέπεια του τραυματισμού και έτσι οι λειτουργικές τους απαιτήσεις μειώνονται σημαντικά. Αυτοί οι ασθενείς μπορούν να μη χειρουργηθούν ή να αναβάλλουν το χειρουργείο. Αν όμως επιδοθούν σε κάποια ήπια άσκηση ή δραστηριότητα πέραν της καθημερινότητάς τους, το γόνατο τους θα τους προδώσει. Καλό είναι λοιπόν να κρίνει ο ασθενής τι επιζητεί από τη ζωή του και τι επίπεδο απαιτήσεων λειτουργικών έχει.

Πόσο διαρκεί η παράμονή μου στο νοσοκομείο;

Ο ασθενής προσέρχεται συνήθως το πρωϊνό της προγραμματισμένης ημέρας του χειρουργείου και αφού διενεργηθούν οι προεγχειρητικές κλινικοεργαστηριακές εξετάσεις γίνεται η επέμβαση με γενική ή επισκληρίδιο αναισθησία. Το ίδιο απόγευμα ο ασθενής σηκώνεται και περπατάει με υποβοήθηση. Το επόμενο πρωί αφαιρείται ένα μικρό σωληνάκι παροχέτευσης, εφόσον η τοποθέτησή του κρίθηκε αναγκαία και ο ασθενής παίρνει εξιτήριο. Η σύντομη διάρκεια νοσηλείας οφείλεται στην ελάχιστης επεμβατικότητας τεχνική που μας εξασφαλίζει η αρθροσκόπηση.

Αν συνυπάρχει κάποια μηνισκική βλάβη, εκτός της ρήξεως χιαστού, αυτό περιπλέκει το χειρουργείο;

Η απάντηση είναι όχι. Όταν διενεργείται αρθροσκοπική αποκατάσταση ρήξεως χιαστού γίνεται ένας κυκλικός έλεγχος όλων των ανατομικών δομών του γόνατος και σε περίπτωση που ανευρεθεί βλάβη αποκαθίσταται ως ρουτίνα. Η μόνη διαφορά μπορεί απλά να είναι μια τροποποίηση του προγράμματος φυσιοθεραπείας

  • Share This

Related Posts